Логопедическая терапия в системе нейрореабилитации

Ключевые слова: нейрореабилитация, афазия, логопедия, восстановление речи, логопедическая терапия, органические поражения головного мозга

В двадцатых годах прошлого столетия в медицине сформировалась концепция реабилитации: системы, направленной на частичное или полное восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий [1]. 

Термин реабилитация происходит от латинских слов habilis – способность, rehabilis- восстановление способности. Всемирная организация здравоохранения определяет реабилитацию как комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума на оптимум его трудоспособности. 

Одним из видов общей реабилитации является нейрореабилитация, направленная, в частности, на восстановление нарушенных высших психических функций и преодоление изменений личности пациентов с очаговыми пораженими головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы. 

Основным и наиболее эффективным подходом в лечебно-реабилитационной работе с паци-ентами с очаговыми поражениями головного мозга является мультидисциплинарный подход, осуществляемый специалистами различного профиля: неврологом, специально обученной медицинской сестрой, кинезитерапевтом, логопедом, психологом, эрготерапевтом, социальным работником. Мультидисциплинарный подход предполагает: 1) совместное обследование и оценку состояния пациента и степени нарушенных функций; 2) выработку единой тактики ведения пациента; 3) совместное обсуждение и динамическое наблюдение процесса достижения целей реабилитации; 4) взаимодействие с родственниками пациентов, в частности, обучение основным приемам помощи на всех этапах реабилитации.

Одной из центральных в клинике реабилитации пациентов с очаговыми поражениями головного мозга является проблема восстановления речи при афазии. Имеющиеся у нас данные [5] показали, что 81,5% от общего числа случаев речевой патологии, возникающей вследствие органических поражений головного мозга, составляют различные формы афазии. Другие нарушения речи (дизартрия, дисфония, заикание и пр.) отмечаются лишь у 18,5% пациентов (рис. 1). 

Рис. 1. Нарушения речи, возникающие вследствие очаговых поражений головного мозга

Проведенное нами логопедическое обследование 552 человек с различными формами афазии сосудистой этиологии на различных этапах восстановления показало, что лишь у 56 человек (28 женщин и 28 мужчин) отмечалось спонтанное восстановление речи. Это составляет около 10% от общего числа обследованных нами пациентов с афазией. В остальных 496 случаях (90%), т.е. у подавляющего числа обследуемых, спонтанного восстановления речи не отмечалось (рис.2). Все они нуждались в направленной логопедической помощи.

Рис. 2. Соотношение спонтанного и направленного  восстановления речи при афазии

Долгое время считалось, что восстановление высших психических функций после поражения головного мозга невозможно, т.к. все высшие психические функции связывались с узкими, ограниченными участками коры, поражение которых представлялось необратимым, а пострадавшая функция – невосстанавливаемой. В настоящее время доказано, что отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фиксированные центры. Еще А.Р.Лурия [3] указывал, что они являются лишь узловыми пунктами динамических возбуждений, протека-ющих в головном мозге и имеют очень сложную, изменчивую и многозначную структуру. Эта изменчивость и многозначность отдельных участков головного мозга позволяет реорганизовывать и восстанавливать нарушенную функцию путем вовлечения сохранных зон мозга в процесс коррекционно-восстановительной работы.

Восстановление речи, как и других высших психических функций, осуществляется путем перестройки функциональных систем в процессе восстановительного обучения. Теоретической основой восстановительного обучения стали представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, об их системной и динамической локализации, о прижизненном формировании, об их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении [3,7,8].

Терапия, которую в настоящее время проводит логопед с пациентами с очаговыми поражениями головного мозга, давно уже шагнула за рамки восстановления лишь произноси-тельной стороны речи. Она включает в себя: нейропсихологическое обследование высших психических функций пациента; восстановление речевой функции и речевой коммуникации при различных нарушениях речи; восстановление не только устной, но и письменной речи (чтения, письма), а также счетных операций при различных формах афазии; восстановление неречевых функций, часто сочетающихся с речевыми нарушениями; установление контакта и положительных взаимоотношений логопеда с пациентом и его родственниками с целью закрепления достигнутых в процессе восстановительного обучения результатов; преодоление состояния депрессии у пациента путем формирования установки на восстановление нарушенных функций и на выздоровление. Подобный системный подход к расстройствам речевой и неречевых функций в структуре нейрореабилитации пациентов с локальными поражениями головного мозга способствует повышению результатов реабилитации в целом. 

Схема нейропсихологического обследования включает в себя следующие разделы: 1) импрессивная речь, 2) экспрессивная речь, 3) чтение, 4) письмо, 5) счет, 6) гнозис, 7) праксис, 8) мышление, 9) память. Нейропсихологическое обследование позволяет выявить механизм, лежащий в основе нарушения психической функции и тем самым обеспечить эффективность логопедической работы.

С целью восстановления речи и других высших психических функций проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия с пациентами. На индивидуальных логопедических занятиях применяются различные вербальные и невербальные методы растормаживаюшего, стимулирующего и компенсирующего характера. Групповые занятия рассматриваются как метод восстановления неречевой и речевой коммуникации, преодоления изменений личности и отрицательных личностных установок. 

Данные специальной литературы и наша собственная многолетняя практика показывают, что достижение положительного эффекта в процессе индивидуальных и групповых логопедических занятий не гарантирует применения восстановленных речевых возможностей в реальной жизни. В целях восстановления речевой коммуникации необходимо вовлечение микросоциального окружения пациента в коррекционно-восстановительный процесс. Наши исследования показали, что имеется отчетливая связь между результатами логопедической работы и степенью вовлечен-ности микросоциального окружения пациентов в этот процесс: чем активнее сотрудничество логопеда и семьи пациента, тем выше показатели восстановления речи [6].

Органическое поражение мозга нередко приводит к развитию депрессии, которая оказывает существенное влияние на ход восстановительного лечения и может стать серьезным препятствием в реабилитации в целом. Так, депрессия после инсульта развивается в 40-60% случаев. По мере осознания потери своего статуса процент пациентов с депрессией возрастает [4]. Логопедическая терапия способствует преодолению состояния депрессии у пациента путем формирования установки на восстановление нарушенных функций и на выздоровление. Логопед, врач, близкие люди совместными усилиями формируют у пациента установку на восстановление речи [9]. Вопрос об активном вовлечении микросоциального окружения пациента с нарушениями речи в логопедическую работу является на сегодняшний день одним из актуальных и мало разработанных в клинике нейрореабилитации. 

Следует отметить, что пациенты, с которыми по разным причинам не проводилась коррекция речи, отличаются от тех, кто уже проходил речевую реабилитацию, своим психологическим обликом: уход в свою инвалидность, самоизоляция, угнетенность, тревожность, эмоциональная лабильность, сомнения в возможности восстановления речи. Часто при первых неудачах и трудностях наблюдаются психологические срывы, отказ от дальнейшего посещения занятий [2]. 

Таково основное содержание логопедической терапии в системе нейрореабилитации пациентов с органическими поражениями головного мозга. Восстановление речи способствует улучшению общего функционального статуса, повышению независимости пациентов, уменьшению инвалидизации.

Литература

1. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., 1985. 
2. Краева М.А., Чижова Е.А. Психологическая помощь пожилым при нарушениях речи. Новости отоларингологии и логопатологии 2002, 4, с. 119-120.
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М., 1962. 
4. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. М., 2009.
5. Пайлозян Ж.А. О логопедической помощи больным с афазией. Медицинская наука Армении. НАН РА 2001, 1, с. 103 -107. 
6. Пайлозян Ж.А. О роли микросоциального окружения в процессе нейропсихологической реабилитации пациентов с афазией. Медицинский вестник Эребуни. 2011, с. 37-40.
7. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность. М., 1985.
8. Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их решения. М., 2010.
9. Шохор -Троцкая (Бурлакова) М.К. Стратегия и тактика восстановления речи. М., 2001.

Вопросы, ответы, комментарии